طلب تأمين

اسم الجهة طالبة التأمين
النشاط التجاري للجهة طالبة العرض
نوع خدمة العرض
المستفيدين
الموظف/ة
الزوج/ة
الأبناء
الوالدين
منافع التغطية التأمينية المطلوبة
المعالجات الداخلية
المعالجات الخارجية
الأسنان
العيون
الأمراض المزمنة
الحمل والولادة
السفر للخارج
المنافع الاخرى

بيانات عامة

هل سيتم استقطاع مبلغ المعالجات من راتب الموظف أم ان الجهة ستتحمل كافة المعالجات؟
في حال أنه سيتم الاستقطاع من راتب الموظف الرجاء تحديد نسبة الاستقطاع
هل كان لديكم تأمين سابق مع شركة أخرى؟
في حال كانت الإجابة نعم يرجى كتابة اسم الشركة السابقة وسنة العام التأميني
الرجاء تحديد مكان التغطية التأمينية للشبكة الطبيةومراكز الفروع لديكم في المحافظات
الاسم
رقم الجوال

كن أول من يصله جديدنا

ابق على اطلاع من خلال تلقي أحدث نشراتنا الإخبارية